Select Page

Strokovni članki

FIZIOTERAPIJA NA DOMU ZA BOLNIKE PO MOŽGANSKI KAPI

TJAŠA CEKIČ, NIKA GOLJAR, URŠKA PUH 

Povzetek

Pri več kot polovici bolnikov po možganski kapi je trajno zmanjšana premičnost. Fizioterapija na domu predstavlja možno rešitev za izboljšanje in vzdrževanje optimalnega zdravstvenega stanja. Raziskave potrjujejo, da je rehabilitacija oziroma fizioterapija na domu enako učinkovita kot v bolnišnici ali specializiranih rehabilitacijskih ustanovah za bolnike z blažjimi okvarami po možganski kapi v vseh fazah okrevanja, po končani rehabilitaciji v ustanovi pa omogoči ohranjanje ali celo izboljšanje funkcijskega stanja. V Sloveniji je nujno čim prej organizirati fizioterapijo na domu, ki bo del javne zdravstvene mreže.

Ključne besede: fizioterapija, rehabilitacija, možganska kap, domače okolje.

FIZIOTERAPIJA NA DOMU ZA BOLNIKE PO MOŽGANSKI KAPI

Približno polovica bolnikov po možganski kapi ostane s trajno zmanjšano zmožnostjo delovanja, zato po zdravljenju v zgodnjem obdobju potrebujejo še nadaljnjo rehabilitacijo (Goljar, 2004). Rehabilitacija bolnika po možganski kapi se začne že v bolnišnici, faza podaljšane rehabilitacije, ki jo je deležnih le okoli 40 % bolnikov, pa se nadaljuje v za to specializiranih ustanovah. Največkrat so ti programi prekratki in nezadostni (Goljar, 2004) ali pa na sprejem v ustrezno rehabilitacijsko ustanovo bolniki čakajo predolgo (Marinček, 2000). Šest mesecev po možganski kapi ima 50 % bolnikov enostransko ohromelost, 30 % je nezmožnih hoditi brez pomoči, 25 % pa je odvisnih od drugih pri opravljanju osnovnih dnevnih dejavnosti (Kelly-Hayes in sod., 2003). Posledično ima več kot polovica preživelih po možganski kapi trajno zmanjšano sposobnost premikanja oziroma premičnosti (Wade s sod., 1992). Po končanem zdravljenju ali rehabilitaciji v specializirani ustanovi bi se morali fizioterapevti osredotočiti na vzdrževanje doseženega stanja pri bolniku, reševanje težav, ki so se pojavile pri prehodu v domače okolje, svetovanje, kako živeti z omejitvami, ter mu tako nuditi podporo in omogočiti ohranjanje dobre kakovosti življenja (Marinček, 2000). Obravnava na domu je cenejša, dostopnejša in prijaznejša ter upošteva razlike med posameznimi bolniki. Vedno več je razlogov, ko predvsem starejše osebe zaradi zdravstvenih, arhitekturnih ali drugih objektivnih razlogov ne morejo obiskovati ambulantne terapije (Marinček, 2003).

Obravnava na domu je definirana kot medicinsko naravnana ciljana obravnava na domu, ki temelji na z dokazi podprti praksi. Lahko vključuje zdravstveno nego, fizioterapijo, delovno terapijo, logopedsko obravnavo, službe socialne pomoči, prehransko svetovanje, lekarniške storitve in ali nudenje pripomočkov za uporabo doma (APTA, 2008). Fizioterapija na domu predstavlja možno rešitev preprečevanja slabšanja zdravstvenega stanja med čakanjem na sprejem v rehabilitacijsko ustanovo, lahko pa nadomesti rehabilitacijo v ustanovi in preprečuje upad doseženega stanja po končani rehabilitaciji v specializirani ustanovi. Prednost je, da poteka v bolnikovem lastnem okolju, kjer bo naučene veščine uporabljal in kjer lažje določimo dejanske težave bolnika ter poiščemo rešitve zanje. Družina je lahko bolj vključena v rehabilitacijski proces, lažje se rešujejo skrbi in težave skrbnikov, izognemo se lahko prepogostim prevozom v bolnišnico ali zdravstveni dom (Gladman in sod., 1993; Goljar, 2003). Hkrati pa fizioterapija na domu zahteva veliko mero iznajdljivosti fizioterapevta. Ta je poleg ocene stanja bolnika dolžan oceniti tudi tveganje, na podlagi katerega sestavi varen fizioterapevtski program, kar je lahko oteženo zaradi možnega pomanjkanja ustrezne opreme in prostora na domu bolnika. Ameriško združenje za fizioterapijo (APTA, 2008) je opredelilo naslednje naloge fizioterapevtov, ki izvajajo fizioterapijo na domu: (1) ocenjevanje bolnika ter določanje fizioterapevtske diagnoze, ciljev in načrta fizioterapije; (2) izvajanje fizioterapevtskih postopkov, poučevanje bolnika in skrbnikov, promocija preventivnih ukrepov ter ustrezno dokumentiranje; (3) koordiniranje fizioterapevtskih obravnav za neprekinjeno oskrbo in zagotavljanje virov za prihodnje potrebe. Z izvajanjem fizioterapije na domu fizioterapevt z različnimi postopki omogoča bolniku zmanjšanje bolečin, ohranjanje in povečanje telesne pripravljenosti (gibljivosti, koordinacije in ravnotežja, mišične jakosti, vzdržljivosti srčno-žilnega sistema), ohranjanje in izboljšanje premičnosti (premikanje v postelji, vstajanje in sedanje, sposobnost hoje po ravnem in različnih površinah, tudi stopnicah) ter funkcijske sposobnosti zgornjega uda. Cilji fizioterapije so usmerjeni v povrnitev, ohranjanje ali povečanje bolnikove samostojnosti pri opravljanju osnovnih dejavnosti vsakdanjega življenja, ponovno vključevanje v skupnost ter zmanjševanje potreb po bolnišničnem zdravljenju ali odhodu v dom za ostarele (Thorsén in sod., 2005, Gjelsvik in sod., 2014). Hkrati pa je pomembno, da se fizioterapevt zaveda, da je gost v bolnikovem domu. Upoštevati mora meje, ki jih postavi bolnik, spoštovati njegova prepričanja, se prilagoditi nepričakovanim oviram in poskrbeti, da bo tveganje, če dela sam, znižano na najmanjšo možno mero (Guccione, 2012; DFS – SZ, 2015).

V okviru primarnega zdravstvenega varstva bi bilo treba obravnavo na domu zagotoviti slabo premičnim bolnikom, ki ne morejo redno prihajati na fizioterapijo v zdravstveni dom, torej (Goljar, 2003): (1) bolnikom, ki v zgodnjem obdobju možganske kapi niso bili hospitalizirani in potrebujejo ustrezno fizioterapijo; (2) bolnikom, ki so se vrnili domov iz bolnišnice in še naprej potrebujejo ustrezno fizioterapijo; (3) po potrebi bolnikom, ki so se vrnili domov iz specializiranih rehabilitacijskih ustanov in potrebujejo občasne obiske fizioterapevtov; (4) bolnikom, ki potrebujejo obnovitev fizioterapevtskega programa zaradi poslabšanja funkcijskega stanja.

V zgodnji fazi po možganski kapi ni mogoče nadomestiti hospitalizacije, saj je tam bolnik deležen pravilne diagnoze, takojšnjega zdravljenja, zdravstvene nege in multidisciplinarne rehabilitacije (Anderson in sod., 2000). Smiselno pa je hospitalizacijo skrajšati na optimalno dolžino. Številne študije so proučevale vpliv zgodnjega podprtega odpusta iz bolnišnice in nadaljevanje z rehabilitacijo na domu pri bolnikih z blago do zmerno zmanjšano zmožnostjo delovanja (Holmqvist in sod., 1998; Anderson in sod., 2000; Gjelsvik in sod., 2014; Fisher in sod., 2016). Pri vseh ni bilo opaziti večjih razlik v funkcijskem izidu med intervencijsko skupino, ki je prejemala rehabilitacijo na domu, in kontrolno skupino, ki je bila deležna običajne rehabilitacije. Z rehabilitacijo na domu, ki jo izvaja multidisciplinarni tim zdravstvenih strokovnjakov s posebnim znanjem o možganski kapi ter v katerem so vsaj zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt in delovni terapevt, bi lahko bistveno skrajšali ležalno dobo bolnikov v akutni bolnišnični oskrbi z blago do zmerno okvaro ob nastopu možganske kapi (Goljar, 2010). Zgodnji odpust iz bolnišnice ter nadaljnja rehabilitacija na domu lahko zmanjšata dolgoročno odvisnost bolnika in tveganja, povezana z bolnišnično oskrbo, kot so bolnišnične okužbe, hkrati pa se zmanjšajo tudi stroški bolnišnične oskrbe (Anderson in sod., 2000; Ytterberg in sod., 2010). Holmqvistova s sodelavci (1998) je opazila večjo neodvisnost pri osnovnih dnevnih dejavnostih pri bolnikih, ki so bili deležni rehabilitacije na domu (fizioterapije, delovne terapije in logopedske obravnave). Večjo neodvisnost pri osnovnih in razširjenih dejavnostih dnevnega življenja so opazili tudi po šestih mesecih, letu in petih letih po koncu terapije. To lahko pripišemo dejstvu, da je rehabilitacija na domu usmerjena v izvajanje/vadbo teh dejavnosti in da je dom idealno okolje za ponovno učenje domačih opravil (Thorsén in sod., 2005).

Pri mlajših bolnikih po možganski kapi, ki so bili deležni tritedenskega programa rehabilitacije, so ugotovili hitrejše in večje izboljšanje izvedbe dnevnih dejavnosti kot pri skupini bolnikov, ki so prejemali fizioterapijo in delovno terapijo na domu, medtem ko se v primerjavi s skupino v ambulantni obravnavi učinki niso obdržali dolgoročno (Björkdahl in sod., 2006).

Velika skupina bolnikov po možganski kapi, ki potrebuje fizioterapijo na domu, pa so tisti, ki so se vrnili domov z rehabilitacije v specializirani ustanovi. Dolžina rehabilitacije v specializirani ustanovi je odvisna od resnosti zmanjšane zmožnosti in dosegljivosti rehabilitacijskih služb. Trajala naj bi, dokler se pojavlja objektivno izboljšanje funkcijskega stanja, nato pa bolniki potrebujejo dolgoročen fizioterapevtski program za vzdrževanje doseženega funkcijskega stanja (Goljar, 2003). Wade s sodelavci (1992) so poročali, da lahko s fizioterapijo na domu izboljšamo premičnost in zmanjšamo zmožnost pri bolnikih več kot eno leto po možganski kapi. Potrebna pa je dolgotrajna obravnava, saj se učinki niso obdržali dlje kot tri mesece po koncu fizioterapije.

Za bolnike je prihod domov pomemben dejavnik v njihovem okrevanju, pri fizioterapiji na domu so veliko bolj iznajdljivi, prevzamejo aktivnejšo vlogo pri načrtovanju terapije ter bolj izrazijo svoje cilje z željo po večji neodvisnosti v vsakdanjem življenju (Gjelsvik in sod., 2014; Ytterberg in sod., 2010). Pomembno je tudi, da fizioterapevt zna spodbuditi bolnika k samostojni vadbi. Mayo in sodelavci (2013) so ugotovili, da je imela le tretjina bolnikov zadosti motivacije, da so predpisane vadbene programe izvajali tudi sami brez nadzora fizioterapevta. Pri tem imajo lahko pomembno vlogo svojci bolnika, ki jih aktivno vključimo v fizioterapevtski proces. Svojci so tisti, ki lahko bolniku omogočajo vadbo tudi brez fizioterapevta ter s tem povečajo učinke terapije na domu v subakutnem in tudi kroničnem obdobju po možganski kapi, vendar so pri tem še vedno zelo pomembni nadzor, strokovna pomoč in podpora fizioterapevta (Baskett in sod., 1999; Wang in sod., 2015).

Sklep

Raziskave potrjujejo, da je rehabilitacija oziroma fizioterapija na domu enako učinkovita kot v bolnišnici ali rehabilitacijskih centrih za bolnike z blažjimi okvarami po možganski kapi v vseh fazah okrevanja. V Sloveniji je nujno čim prej organizirati fizioterapijo na domu, ki bo del javne zdravstvene mreže. Za izvajanje fizioterapije na domu pri bolnikih po možganski kapi morajo imeti fizioterapevti potrebna specialna znanja za nevrofizioterapijo odraslih, treba pa jih je opremiti tudi z znanji o izvajanju fizioterapije na domu. Za bolnike po možganski kapi pa je treba za izvajanje fizioterapije na domu določiti ustrezne vključitvene kriterije in klinične poti. Hkrati se ne sme spregledati potreba po večdisciplinarni obravnavi, ki jo bolniki po možganski kapi pogosto potrebujejo.

Literatura:

  • American physical therapy association (2008). Guidelines for the provision of physical therapy in the home. 2nd ed.
  • Anderson C, Rubenach S, Mhurchu CN, Clark M, Spencer C, Winsor A (2000). Home or hospital for stroke rehabilitation? Results of a randomised controlled trial. In: Health outcomes at 6 months. Stroke 2000 (31): 1024–31.
  • Baskett JJ, Broad JB, Reekie G, Hocking C, Green G (1999). Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clin Rehabil 13 (1): 23–33.
  • Björkdahl A, Nilsson Å, Grimby G, Sunnerhagen K (2006). Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil 20 (12): 1038–49.
  • DFS – SZ (2015). Temeljni standardi za fizioterapevtsko prakso – revidirana izdaja. Ljubljana: Društvo fizioterapevtov Slovenije – strokovno združenje.
  • Fisher RJ, Cobley CS, Potgieter I et al. (2016). Is stroke early supported discharge still effective in practice? A prospective comparative study. Clin Rehabil 30 (3): 268–76.
  • Gjelsvik BEB, Hofstad H, Smedal T et al. (2014). Balance and walking after three different models of stroke rehabilitation: early supported discharge in a day unit or at home, and traditional treatment (control). BMJ Open (4): 1–11.
  • Gladman JRF, Lincoln NB, Barer DH (1993). A randomised controlled trial of domiciliary and hospital-based rehabilitation for stroke patients after discharge from hospital. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: 960–6.
  • Goljar N (2003). Potrebe po rehabilitaciji na domu po CVI. V: Možnosti in potrebe po rehabilitaciji starostnikov na domu: zbornik. Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino – SZD: Gerontološko društvo Slovenije, 15–20.
  • Goljar N (2004). Možnosti rehabilitacije bolnikov z možgansko žilno boleznijo v Sloveniji. V: Goljar N, Štefančič M, urednika. Novosti v rehabilitaciji po možganski kapi: zbornik predavanj 15. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 26.–27. marec 2004. Ljubljana: Inštitut Republika Slovenije za rehabilitacijo, 9–13.
  • Goljar N (2010). Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. Rehabilitacija 9 (Suppl 1): 121–7.
  • Guccione A, Wong R, Avers D (2012). Geriatric Physical Therapy. 3rd ed. Missouri: Elsevier.
  • Holmqvist LW, von Koch L, Kostulas V et al. (1998). A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest Stockholm. Stroke 1998 (29): 591–7.
  • Kelly-Hayes M, Beiser A, Kase CS, Scaramucci A, D’Agostino RB, Wolf PA (2003). The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: The Framingham Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 12 (3): 119–26.
  • Marinček Č (2000). Izvenbolnišnična rehabilitacija po možganski kapi. ISIS 2000 (7): 89–91.
  • Marinček Č (2003). Vloga IRSR pri organizaciji rehabilitacije starostnikov. V: Možnosti in potrebe po rehabilitaciji starostnikov na domu: zbornik. Ljubljana: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino – SZD: Gerontološko društvo Slovenije, 5–8.
  • Mayo NE, MacKay-Lyons MJ, Scott SC, Moriello C, Brophy J (2013). A randomized trial of two home-based exercise programmes to improve functional walking post-stroke. Clin Rehabil 27: 659–71.
  • Thorsén AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L (2005). A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke. Five-year follow-up of patient outcome. Stroke 2005 (36): 297–302.
  • Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP (1992). Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. BMJ 304: 609–13.
  • Wang TC, Tsai AC; Wang JY, Lin YT, Lin KL, Chen JJ et al. (2015). Caregiver-mediated intervention can improve physical functional recovery of patients with chronic stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 29 (1): 3–12.
  • Ytterberg C, Thorsén AM, Liljedahl M, Holmqvist LW, von Koch L (2010). Changes in perceived health between one and five years after stroke: a randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation. J Neurol Sci 294: 86–8.
Ta spletna stran je nastala s finančno podporo Norveškega finančnega mehanizma. Za vsebino te spletne strani je odgovoren izključno Zavod za oskrbo na domu Ljubljana in zanj v nobenem primeru ne velja, da odraža stališča Nosilca Programa norveškega finančnega mehanizma.