Select Page

Strokovni članki

DELOVNOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA OSEBE S PARKINSONOVO BOLEZNIJO V DOMAČEM OKOLJU

ANJA ŠKULJ, TIBOR KAFEL, KATARINA GALOF, MARIJA TOMŠIČ 

Povzetek

Uvod: Parkinsonova bolezen je nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene zlasti gibanje. Najpogosteje se pojavijo značilni motorični simptomi: tremor, rigidnost, bradikineza in motnje ravnotežja, ki zmanjšujejo samostojnost, varnost in učinkovitost izvajanja vsakodnevnih dejavnosti. Namen: Cilj študije je ugotoviti, kako delovnoterapevtska obravnava osebe s parkinsonovo boleznijo v domačem okolju, s poudarkom na razvojno nevrološki obravnavi, vpliva na zadovoljstvo in kakovost izvedbe dnevnih dejavnosti. Metode dela: Uporabnik v izbranem primeru je moški, star 74 let, z diagnosticirano parkinsonovo boleznijo. Za ocenjevalni instrument je bila izbrana analiza dejavnosti po spretnostih. Obravnavo so izvajali študenti tretjega letnika delovne terapije pod mentorstvom predavateljice. Rezultati: Ob koncu obravnave je ocenjevanje z analizo dejavnosti po spretnostih pokazalo pomemben napredek in izboljšanje za eno oceno pri motoričnih spretnostih poravnava, stabilizira, koordinira, ravna in giblje tekoče. Druge motorične in procesne spretnosti ostajajo nespremenjene. Razprava in sklep: Delovnoterapevtska obravnava po razvojno nevroloških načelih na domu se je izkazala za učinkovito.

Ključne besede: parkinsonova bolezen, razvojno nevrološka obravnava, domače okolje, študija primera.

Izhodišča

Parkinsonova bolezen je kronična nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene zlasti motorične spretnosti (Rečnik in Avberšek, 2002). Največkrat prizadene ljudi srednje in pozne starosti ter je neozdravljiva (Hou, Lai, 2008). Povzroča jo propadanje dopaminskih nevronov v črni substanci možganskega debla (Živin, 2001). Prvi znaki bolezni se pokažejo, ko propade približno 80 % dopaminskih nevronov (Rečnik in Avberšek, 2002). Bolezen se začne z utrujenostjo, bolečinami v mišicah in pomanjkanjem energije. Značilni so štirje motorični simptomi: tremor, rigidnost, bradikineza in motnje ravnotežja (Ocepek, 2001). Poleg teh pa se pojavijo tudi nemotorični simptomi, med katerimi so najpogostejši motnje spanja, nevropsihiatrične težave (depresija, demenca …) in avtonomni simptomi (težave z mehurjem, potenje in nezmožnost erekcije) (EPDA, 2010).

Glavni cilj delovnoterapevtske intervencije je zmanjšati disfunkcijo, hkrati pa vzdrževati in spodbujati varno, učinkovito in čim bolj samostojno vključenost v okupacije in življenjske vloge. Upoštevajoč napredujočo naravo bolezni, terapevt uporablja prilagajanje dejavnosti in vedenja ter adaptacij okolja (Forwell et al., 2008).

S študijo želimo ugotoviti, kako delovnoterapevtska obravnava osebe s parkinsonovo boleznijo v domačem okolju vpliva na zadovoljstvo in kakovost izvedbe dnevnih dejavnosti.

Metode

Oblika: Obravnavo so izvajali študenti tretjega letnika delovne terapije pod mentorstvom predavateljice. Obravnava je potekala od novembra 2015 do januarja 2016, 9 tednov, dvakrat na teden po eno uro in pol, v sodelovanju z Zavodom za oskrbo na domu Ljubljana.

Delovnoterapevtska obravnava je potekala po ameriškem modelu prakse – AOTA (angl. American Occupational Therapy Association). Delovni terapevti pri svoji obravnavi uporabljajo okupacije in dejavnosti kot osnovne metode za intervencijo v procesu dela. Za pomoč pri doseganju ciljev delovni terapevt spodbuja interakcijo uporabnika z njegovim okoljem in okupacijami, v katere se vključuje.

Uporabnik, star 74 let, je imel pred 18 leti diagnosticirano parkinsonovo bolezen. Živi v stanovanjski hiši z ženo, ki mu nudi asistenco. Zaradi rigidnosti in izrazite fleksijske drže je nesamostojen v izvajanju ožjih dnevnih dejavnosti. Uporabnikova pričakovanja od delovnoterapevtske obravnave so ohranjanje spretnosti izvedbe in možnost vključevanja v okupacije.

Ocenjevanja: Uporabljena je bila analiza dejavnosti po spretnostih, ki je nestandardiziran ocenjevalni instrument, izhajajoč iz testa za ocenjevanje motoričnih in procesnih spretnosti (angl. Assessment of Motor and Process Skills – AMPS) (Fisher in Bray, 2010). S testom ocenjujemo 16 motoričnih in 20 procesnih spretnosti (Pihlar, 2013). Ocenjujejo se samostojnost, varnost in učinkovitost izvajanja ožjih in širših dnevnih dejavnosti, upoštevajoč zahtevnost izbrane dejavnosti (Pihlar, 2013).

Obravnava: Uporabnikovo izvedbo dejavnosti predvsem zavira oslabljeno gibanje, ki se odraža kot odstopanje pri motoričnih spretnostih. Zaradi tega uporabnik v izvedbi ožjih dnevnih dejavnosti ni samostojen, učinkovit in varen, vzdržljivost pa je zmanjšana. Delno je samostojen pri dejavnostih osebne higiene in hranjenju, ki ju izvede v naprej pripravljenem okolju in s pripomočki. Pri mobilnosti, kopanju in oblačenju potrebuje asistenco žene ali oskrbovalk, ki mu predstavljajo osnovno socialno mrežo. Participacijo v okupacijah najbolj podpira in spodbuja žena, omogoča pa jo prilagojeno domače okolje. Veliko vlogo pri vključevanju v dejavnosti ima tudi uporabnikova motivacija za ohranjanje sposobnosti, naklonjenosti prilagoditvam in sprejemanje tuje pomoči. Izvedena je bila analiza dejavnosti po spretnostih – hranjenje. Uporabnik je pojedel kosilo (juho, narezan zrezek, krompir, solato) sede na invalidskem vozičku za jedilno mizo. Kosilo mu je bilo predhodno postreženo. Največ odstopanj je bilo pri motoričnih spretnostih. Resno težavo (3) predstavljajo spretnosti stabilizira, poravnava, sega, koordinira, ravna, giblje tekoče, uravnava, vzdrži in ohranja ritem. Srednjo težavo (2) predstavljajo spretnosti prenaša, dviguje in prijema. Procesne spretnosti so bolj ohranjene kot motorične. Srednjo težavo (2) predstavljajo spretnosti ohranja ritem, začne in konča, zmerno težavo (1) pa je pozoren/osredotočen, izvaja neprekinjeno, upošteva, spremeni izvajanje in prilagodi.

V sklopu pripravljalnih dejavnosti je terapevt izvajal handling, rotacije trupa, dvig medenice od podlage, antefleksijo ramenskega sklepa do horizontale in rotacijo, večanje obsega giba zgornjih okončin, pripravljalne dejavnosti za afazijo, pitje in hranjenje. Pri tem je upošteval sekvence človekovega razvoja ter tako smiselno pri vseh pripravljalnih in namenskih dejavnostih leže v postelji, v nadaljevanju pa sede na invalidskem vozičku.

Mobilnost v postelji je prva oblika mobilnosti. Za to je potrebno obračanje na bok, ki pa je pogosto oteženo zaradi slabe kontrole trupa. Z izvajanjem rotacijskih gibov v zgornjem in spodnjem delu trupa normaliziramo mišični tonus in facilitiramo želene gibalne vzorce (Gentile Guzman, 2013). Rotacija je pripravljalna dejavnost za obračanje v postelji, posedanje in transfer (Lanier Pierce, 2008).

Dvig medenice od podlage je pomembna pripravljalna dejavnost, ki omogoči sedenje. Namenjena je doseganju nevtralnega položaja medenice, potrebnega za aktivno sedenje in stojo.

S handlingom in rotacijami terapevt inhibira nepravilno držo. Ko je bila vzpostavljena zadostna posturalna kontrola za aktivno sedenje brez opore, je uporabnik lahko začel sočasno izvajati gibe zgornjih okončin, kar je stopnjevanje dejavnosti sedenja (Levit, 2008). Delovni terapevti se usmerjamo tudi na gibljivost. To se lahko izboljšuje s pripravljalnimi in namenskimi dejavnostmi ali v obliki vadbe (Janša, 2011). Pri obravnavi je terapevt stal pred uporabnikom in s tem vplival na poravnavo vratne hrbtenice, z verbalnimi navodili pa spodbujal aktivno gibanje rok. Uporabnik je izvajal fleksijo in ekstenzijo prstov in komolca ter abdukcijo ramenskega sklepa. Gibi so bili izvajani v eni ravnini. Še boljši in hitrejši učinek bi bil, če bi izvajali gibe v več ravninah. Izvajanje aktivnih gibov pa vsekakor izboljšuje kardiovaskularni in respiratorni sistem. Preprečuje mišično atrofijo in nastajanje krvnih strdkov, ohranja mišično vzdržljivost in sklepno gibljivost ter izboljšuje koordinacijo (Mancinelli, Davis, 2006).

S ponavljanjem obrazne mimike in glasovnimi vajami je terapevt ohranjal samostojnost pri pitju in hranjenju.

Dihalne vaje uporabljamo za sproščanje, poravnavo ključnih točk in ohranjanje vitalne kapacitete pljuč (Schenkman et al., 1989). Pri parkinsonovi bolezni z dihalnimi vajami ohranjamo funkcije govora (Gillen, 2013).

Med pripravljalnimi dejavnostmi je terapevt uporabil tudi glasbo, saj glasba in ritem spodbujata povezavo med slušnim in gibalnim sistemom. Ritmično gibanje izboljša hojo, koordinacijo, držo in ravnotežje (Raglio, 2015).

Pri učenju tehnike vstajanja je terapevt uporabil višje sedežne površine. Z neprekinjeno izvedbo vseh zaporednih korakov vstajanja je uporabnik dejavnost lažje izvedel in s tem porabil manj energije (Kane, Buckley, 1998). Pri vstajanju s pomočjo držala je uporabnik potreboval zadostno mišično moč zgornjega uda, zadosten obseg fleksije in ekstenzije zapestja ter ustrezno moč prijema/stiska. Z izvajanjem te dejavnosti je uporabnik ohranjal kapacitete izvedbe (Lanier Pierce, 2008). Pri hoji je terapevt preprečil, da bi prihajalo do hiperekstenzije v kolenu, zagotovil zadostno kontrolo v torakalnem predelu hrbtenice in omogočil aktivno gibanje, ki izhaja iz medenice (Davies, 2000). Rolator se uporablja pri osebah, ki imajo razmeroma dobro ravnotežje, vendar vseeno potrebujejo oporo med hojo. Glavni namen uporabe rolatorja je bil izboljšanje hoje in zmanjšanje tveganja za padce. Namenska dejavnost zapenjanja ščipalk na višjo ležečo točko, odbijanje balona ter lovljenje in metanje žoge je stopnjevanje pripravljalnih dejavnosti, saj mora uporabnik ohranjati dinamično ravnotežje, tako da prilagodi upravljanje drže zahtevam dejavnosti. S ponavljanjem dejavnosti, ki zahtevajo dinamično ravnotežje, prilagajamo središče gravitacije, ki bo sčasoma omogočilo prenos naučenega na kompleksnejše dejavnosti (Rugelj, 2014). Posredno krepi moč mišic trupa (Shapero Sabari, 2008).

Za vožnjo z invalidskim vozičkom sta potrebna zadostna mišična moč rok ter močan in učinkovit prijem. Oseba mora imeti ustrezno bilateralno koordinacijo, ravnotežje, kontrolo trupa in obseg giba (Lanier Pierce, 2008). Z izvajanjem dejavnosti ohranjamo gibljivost in moč mišic, potrebnih za izvedbo (Koontz et al., 2011).

Uporaba invalidskega vozička je za izvajanje ožjih dnevnih dejavnosti primernejša kot uporaba rolatorja. Pri sedenju ima uporabnik obe roki prosti, kar mu omogoča svobodno ravnanje s predmeti, hkrati pa mu voziček daje oporo in olajša vzpostavitev ter ohranjanje posturalne kontrole. Izvedba je zato varnejša, še posebej, če ima uporabnik težave z ravnotežjem (Lanier Pierce, 2008). Mobilnost v skupnosti je hkrati pomemben dejavnik kakovosti življenja, ohranjanja avtonomije in samostojnosti starejših oseb ter aktivnega staranja (WHO, 2002).

Izidi

Znova je bila izvedena analiza dejavnosti po spretnostih, enake dejavnosti – hranjenje. Za zagotovitev primerljivih pogojev sta bila kosilo in izhodiščni položaj (sede na invalidskem vozičku ob pripravljenem kosilu) enaka kot pri prvi analizi. Resne težave (3) so bile pri motoričnih spretnostih sega, uravnava, vzdrži in ohranja ritem, srednje težave (2) pa poravnava, stabilizira, koordinira, ravna, giblje tekoče, prenaša, dviguje in prijema. Srednja težava (2) pri procesnih spretnostih se je pokazala pri ohranja ritem, začne in konča, spretnosti je pozoren/osredotočen, upošteva, izvaja neprekinjeno, spremeni izvajanje in prilagodi pa so dobile oceno zmerna težava (1).

Tabela 1: Primerjava obeh analiz dejavnosti po spretnostih

  Začetno ocenjevanje – 30. 11. 2015 Ponovno ocenjevanje – 21. 1. 2016
Odstopanja Motorične spretnosti Procesne spretnosti Motorične spretnosti Procesne spretnosti
Zmerna težava (1) Je pozoren/osredotočen, upošteva, izvaja neprekinjeno, spremeni izvajanje, prilagodi. Je pozoren/osredotočen, upošteva, izvaja neprekinjeno, spremeni izvajanje, prilagodi.
Srednja težava (2) Prenaša, dviguje, prijema. Ohranja ritem, začne, konča. Poravnava, stabilizira, koordinira, ravna, giblje tekoče, prenaša, dviguje, prijema. Ohranja ritem, začne, konča.
Resna težava (3) Stabilizira, poravnava, sega, koordinira, ravna, giblje tekoče, uravnava, vzdrži, ohranja ritem. Sega, uravnava, vzdrži, ohranja ritem.

————————————————————————————————–

Zaključno ocenjevanje po devettedenski obravnavi je pokazalo izboljšanje pri motoričnih spretnostih sega, uravnava, vzdrži, ohranja ritem, prenaša, dviguje in prijema. Tu ni prišlo do sprememb, medtem ko so se druge motorične spretnosti poravnava, stabilizira, koordinira, ravna in giblje tekoče izboljšale za eno oceno. Pri procesnih spretnostih stanje ostaja nespremenjeno.

Razprava

Delovna terapija v domačem okolju pomeni izvedbo obravnave v uporabnikovem domu. Vpogled v vsakodnevno delovanje uporabnika v znanem okolju se je izkazal kot prednost obravnave na domu. Pogosto prav domače okolje in navzočnost bližnjih pomembno prispevata k uporabnikovi večji motivaciji in želji za sodelovanje v delovnoterapevtski obravnavi. Z opazovanjem domačega okolja smo natančno proučili uporabnikove vloge in dejavnike, ki spodbujajo ali zavirajo okupacijsko izvedbo ter morebitne dejavnike tveganja. Na podlagi teh opažanj smo izbrali modifikacije in adaptacije okolja ter izvajali trening vsakodnevnih dejavnosti v pristnih situacijah. Vse našteto dela obravnavo na domu učinkovitejšo kot v bolnišničnem okolju (Gitlin, Verrier-Piersol, 2016).

Delovnoterapevtska obravnava po razvojno nevrološkem pristopu na domu se je izkazala za učinkovito. Dosegli smo vse zastavljene cilje. Izboljšala se je izvedba ožjih dnevnih dejavnosti (umivanje obraza in hranjenje), in sicer z izboljšanjem motoričnih spretnosti, kar je pokazala ponovna izvedba analize dejavnosti po spretnostih. Uporabnik je ohranil vključenost v okupacije in stopnjo samostojnosti, ki jo je imel ob začetku obravnave. Izboljšali smo učinkovitost in varnost izvedbe dnevnih dejavnosti. Z izobraževanjem smo uporabnikovi ženi zagotovili potrebna znanja za prepoznavanje neustreznega položaja pri izvajanju dejavnosti in ustreznega rokovanja za pravilno pozicioniranje. Njeno znanje je zdaj zadostno, da podpira uporabnikovo vključevanje v izvedbo dnevnih dejavnosti in ohranjanje njegovih vlog.

Sklep

Razvojno nevrološka obravnava osebe s parkinsonovo boleznijo v domačem okolju se je izkazala za učinkovito.

Literatura:

  • Davies PM (2000). Steps to follow: The comprehensive treatment of patients of hemiplegia. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag.
  • European Parkinson’s Disease Association (2010). Življenje s parkinsonovo boleznijo, Nemotorični simptomi. Ljubljana: EPDA.
  • Fisher A, Bray JK (2010). Assessment of motor and process skills. Vol. 1: developement, standardization and administration manual. 7th ed. Fort Collins, CO: Three Star Press.
  • Forwell SJ, Copperman LF, Hugos L (2008). Neurodegenerative diseases. V: Vining Radomski, M., A Trombly Lathan C. Occupational therapy for physical disfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1079–105.
  • Gentile PA, Guzman E. (2013). Neurotherapeutic approaches to treatment. V: Early MB (2013). Physical disfunction practice skills for the occupational therapy assistant. 3rd ed. St. Louis: Elsevier, 408–32.
  • Gilen G (2013). Degenerative diseases of the central nervous system. V: Early MB (2013). Physical disfunction practice skills for the occupational therapy assistant. 3rd ed. St. Louis: Elsevier, 515–33.
  • Gitlin LN, Verrier Piersol C (2016). Home: evolving context for health care. V: Frank Barney K, Perkinson MA. Occupational therapy with aging adults: promoting quality of life throug collaborative practice. St. Louis: Elsevier, 423–27.
  • Hou JGG, Lai EC (2008). Overview of parkinson’s disease: Clinical features, diagnosis and management. V: Neurorehabilitation in parkinson’s disease: an evidence based treatment model. Thorofare: SLACK, 1–40.
  • Janša J (2011). Delovna terapija pri bolniku s parkinsonizmom v bolnišnici. V: Posar Budimlić S, Kambič L. Rehabilitacija bolnikov s parkinsonizmom. Ljubljana: Nevrološka klinika, UKC, 119–22.
  • Kane LA, Buckley KA (1998). V: Gillen, G., Burkhardt, A. (1998). Stroke rehabilitation: a function based approach. St. Louis: Mosby Inc., 205–42.
  • Koontz AM, Karmarkar AM, Spaeth DM, Schmeler MR, Cooper R (2011). Wheelchairs and seating systems. V: Braddom RL (2011). Physical medicine & rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 373–401.
  • Lanier Pierce S (2008). Restoring mobility. In: Vining Radomski, M., A Trombly Latham C. Occupational therapy for phisycal disfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 817–53.
  • Levit K (2008). Optimizing motor behavior using the Bobath approach. In: Occupational Radomski V M, Latham T C, eds. Occupational therapy for physical disfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 634–66.
  • Mancinelli CA, Davis DS (2006). Range of motion and stretching. V: Huber FE, Wells CL (2006). Therapeutic exercise: treatment planning for progression. St. Louis: Saunders, 66–95.
  • Ocepek, L. (2001). Bolnik s parkinsonizmom ne potrebuje samo zdavil, ampak celostno obravnavo. 5. Schrottovi dnevi, Zbornik predavanj. Ljubljana: Med. razgledi 40 (Suppl 1): 27–32.
  • Pihlar, Z. (2013). Nove metode v delovni terapiji. Rehabilitacija 12 (1): 121–8.
  • Raglio, A. (2015). Music therapy interventions in Parkinson’s disease: the state-of-the-art. Front Neurol 6 (185).
  • Rečnik, G., Avberšek, A. (2002). Kako izboljšati kvaliteto življenja pri bolnikih s parkinsonizmom? Prešernova naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani.
  • Rugelj, D. (2014) Uravnavanje drže, ravnotežja in hotenega gibanja. 2. izvod. Univerza v Ljubljani: Zdravstvena fakulteta.
  • Schenkman, M., Donovan J., Tsubota J., Kluss M., Stebbins P., Butler R. (1989). Management of individuals with parkinson’s disease: rationale and case studies. Phys Ther 69 (11): 944–55.
  • Shapero Sabari, J. (2008). Optimizing motor skill using task-related training. In: Vining Radomski M., A Trombly Lathan C. Occupational therapy for phisycal disfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 618–41.
  • Živin, M. (2001). Parkinsonova bolezen. V: Ribarič S. Izbrana poglavja iz patološke fiziologije. 9. izd. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 323–35.
  • World Health Organisation – WHO (2002). Active ageing: a policy framework. Geneva: WHO press, 1–16.
Ta spletna stran je nastala s finančno podporo Norveškega finančnega mehanizma. Za vsebino te spletne strani je odgovoren izključno Zavod za oskrbo na domu Ljubljana in zanj v nobenem primeru ne velja, da odraža stališča Nosilca Programa norveškega finančnega mehanizma.