Med projektom A-Qu-A je bila naloga zdravstvene nege omogočati pomoč ter nego bolnih in starejših ter sodelovati v procesih preventive, zdravljenja in rehabilitacije. Vodilo pri našem delu je seveda vključenost projektnih partnerjev iz različnih strok z namenom celostnega in individualnega pristopa do dela z osebami, ki živijo v domačem okolju, za dvig kakovosti bivanja in samostojnega življenja ter zagotavljanje zdravega in aktivnega staranja prebivalcev Mestne občine Ljubljana.

Znotraj Zavoda za oskrbo na domu Ljubljana (v nadaljevanju ZOD) smo pri delu z uporabniki sodelovale diplomirane medicinske sestre, delovne terapevtke, fizioterapevtke, koordinatorki pomoči na domu ter v nekoliko manjšem obsegu logopedinja in kineziologinja.

Ker so storitve v procesu zdravljenja, rehabilitacije in ne nazadnje preventive zelo široko področje, ki mora biti za primerno in varno opravljanje dela tudi individualizirano, smo želeli k uporabnikom pristopiti sistematično in seveda strokovno. Zelo pomembno je bilo delo opraviti varno, saj smo storitve ponujali starejšim od 65 let, ki zaradi starosti in ali bolezni niso bili sposobni samostojnega življenja v domačem okolju. Prav tako smo v projekt, zaradi velikega zanimanja in potreb, vključili tudi osebe s statusom invalida, kronično bolne osebe, mlajše od 65 let, in osebe z dolgotrajnimi okvarami zdravja. Prve obiske pri uporabnikih, ki so bili nato vključeni v storitve delovne terapije, fizioterapije, logopedije in ali kineziologije, smo opravile diplomirane medicinske sestre, predvsem zato, ker imamo široko znanje o zdravstvenem stanju in tako lahko posameznika obravnavamo celostno.

Diplomirane medicinske sestre pri obravnavi starejših, kronično bolnih in invalidnih oseb delujejo že v okviru patronažne službe, zato smo že takoj na začetku izvajanja projekta opredelili način dela in sodelovanje s patronažnimi medicinskimi sestrami in vodjo patronažne službe Zdravstvenega doma Ljubljana, Robertino Benkovič. Predstavili smo potrebe po vključitvi storitev zdravstvene nege v ZOD-u in projektu ter se skupaj dogovorili za medsebojno dobro in strokovno sodelovanje. Med projektom se je sodelovanje izkazalo za uspešno, predvsem ko se je izkazala potreba po dodatni vključitvi pomoči za blaginjo uporabnika. Tako smo jih iz ZOD-a največkrat kontaktirali, ko smo zaradi slabega zdravstvenega stanja prepoznali potrebo po vključitvi patronažne službe, na kar so se vedno primerno odzvali. Veseli smo, da so tudi v patronažni službi prepoznali prednosti našega dela ter nas tudi sami obvestili o potrebah, predvsem ko je uporabnik potreboval pomoč v procesu rehabilitacije v domačem okolju in pri prilagoditvi bivalnega okolja ter predstavitvi medicinsko-tehničnih pripomočkov. Velika prednost je bila, da so bile storitve za uporabnike brezplačne in vsem enako dostopne.

Z namenom celostne obravnave uporabnikov smo pripravili tudi potrebno dokumentacijo, ki smo jo izpolnile na prvem obisku. Vključevala je kratek načrt dela, iz katerega je bilo razvidno, v katero storitev posameznika vključujemo, ter osebni načrt uporabnika, v katerem smo opisale kronična obolenja, ki so prisotna in vplivajo na posameznikovo samooskrbo in kakovost življenja. Prav tako smo opisale posameznikovo funkcionalno stanje po 14 osnovnih življenjskih dejavnostih po metodi Virginije Henderson:

• dihanje;
• prehranjevanje in pitje;
• odvajanje, izločanje;
• gibanje in ustrezna lega;
• spanje in počitek;
• oblačenje;
• vzdrževanje TT;
• čistoča in nega telesa;
• izogibanje nevarnostim v okolju;
• odnosi z ljudmi, izražanje čustev, občutkov, potreb;
• izražanje verskih čustev;
• koristno delo;
• razvedrilo, rekreacija;
• učenje in pridobivanje znanja o zdravju.

Posameznika smo povprašali o morebitnih prisotnih bolečinah in obvladovanju teh, zdravilih, ki jih redno jemlje, socialnem okolju, ki ga posameznik ima, ter tudi strukturi že vključene strokovne pomoči v okviru pomoči na domu.

Na podlagi vsega, kar smo o posamezniku izvedeli, smo se, skupaj z uporabnikom, odločili, katera skupina posameznih terapevtov bi bila zanj najprimernejša. Največkrat so bili uporabniki vključeni v storitve fizioterapije in delovne terapije, v povprečju so imeli od 6 do 8 obravnav. V storitve fizioterapije smo vključili uporabnike, ki so najbolj potrebovali ponovno vzpostavitev optimalnega gibanja in funkcijskih sposobnosti ali pa vzdrževanje tega. Fizioterapija je predvsem namenjena izboljšanju gibanja in posledično kakovosti življenja. V storitve delovne terapije smo vključili uporabnike, ki so potrebovali pomoč pri doseganju ali ohranjanju osnovnih dnevnih dejavnosti (osebna higiena in urejenost, hranjenje, oblačenje), širših dnevnih dejavnosti (urejanje in upravljanje doma, priprava obrokov) ter namenskih dejavnosti za doseganje večje samostojnosti ter s tem večje kakovosti življenja. Velikokrat so bile terapevtke vključene v delo z dementnimi osebami v vseh fazah razvoja bolezni. Skrbele so za izvedbo kognitivnega treninga in izobraževanja svojcev o bolezni ter napotkih za varno in kakovostno življenje tako svojcev kot oseb z demenco. Storitev prvega obiska smo tako s prej opisano vsebino od začetka trajanja projekta do septembra 2016 opravili pri 802 uporabnikih.

Pomembno je poudariti, da so storitve v projektu izvedene zelo strokovno s poudarkom na preventivnih dejavnostih, ki ne vključujejo akutne obravnave obolenj in akutnih novonastalih bolečin ter se kot take razlikujejo od ambulantnih storitev in storitev, ki jih kot obliko terapije predpiše zdravnik. Vedno smo se o delu z uporabniki znotraj tima pogovorili ter po potrebi tudi posvetovali z izbranim osebnim zdravnikom uporabnika. Predvsem je bil cilj projekta ponuditi brezplačne storitve uporabnikom z namenom bolj kakovostnega in aktivnega življenja v domačem okolju.

Iz sklopa storitev zdravstvene nege smo bili največkrat vključeni v storitve, ki ne sodijo v storitve socialne oskrbe ter presegajo znanje in kompetence socialnih oskrbovalk. Tako smo redno opravljali storitve povijanja nog z elastičnimi nogavicami v terapevtske namene, pripravljali zdravila in nadzorovale njihovo jemanje in vitalne funkcije uporabnikov – predvsem krvni tlak ter krvni sladkor, in sicer pri uporabnikih, ki so imeli odstopanja od normalnih vrednosti zaradi bolezenskega stanja – arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen. To so bili uporabniki, ki so živeli sami in ali niso imeli socialnega okolja, ki bi jim zagotavljalo redne meritve, za katere pa so tudi uporabniki sami prepoznali potrebo po rednem spremljanju. Velikokrat je bila v te storitve vključena že patronažna služba, ne pa vedno, zato smo v primeru odstopanj stopili v stik s pristojno patronažno službo ter jo o odstopanjih obvestili. Patronažna služba namreč deluje na podlagi delovnih nalogov, ki jih izda osebni zdravnik, ima omejeno število preventivnih obiskov in nima sistematičnega sistema presojanja.

Iz dolgoletnih izkušenj na delovnem mestu koordinatoric na domu tudi socialne delavke menijo, da se z velikimi težavami srečujejo tudi uporabniki ali njihovi svojci. Tak primer so uporabniki z nastavljeno kolostomo, ileostomo, urostomo. Patronažne službe ne hodijo menjat vrečk, služba oskrbe na domu pa tega ne izvaja. Enako je pri vbrizgavanju inzulina. Če si ga uporabnik ne zmore več sam vbrizgavati, svojci pa iz različnih razlogov tega ne zmorejo narediti ob določenih urah dneva, ker so, recimo, v službah, starostnik ne more več živeti na svojem domu oziroma si mora najti drugo plačljivo pomoč. Največkrat je to delo na črno.

Uporabnik ZOD-a in projekta A-Qu-A pove: »Ines (diplomirana medicinska sestra v projektu A-Qu-A) sem hvaležen. Rešila me je. Hodila mi je povijat noge, ker nikjer nisem mogel dobiti te storitve.« Prej sem imel Ines, ki je skrbela za povijanje nog in ki je merila krvni tlak in sladkor. Zdaj je stanje toliko boljše, da lahko oskrbovalke pridejo in mi oblečejo ortopedske nogavice, da lahko zjutraj vstanem in začnem dan. Brez tega ne morem,« pripoveduje gospod, pri katerem je bilo izvajanje storitve učinkovito.

Storitev povijanja nog se je izkazala kot najpomembnejša za naše uporabnike prav zato, ker tega druge službe na terenu ne izvajajo, le priučijo uporabnike oziroma njihove svojce, kar postane velika težava pri ljudeh, ki svojcev nimajo, sami pa tega ne zmorejo.

Pri nekaj uporabnikih smo se vključevali v storitve enteralnega hranjenja po nazogastrični sondi ali perkutane endoskopske gastrostome (v nadaljevanju PEG). V primeru ene uporabnice z vstavljeno PEG, ki je hranjenje potrebovala štirikrat na dan od zunanjega izvajalca, ker je imel mož amputirano eno roko in je sam ni mogel hraniti, smo z multidisciplinarnim pristopom našli inovativni pristop ter v sodelovanju z lokalnim mizarjem izdelali pripomoček za hranjenje. Tako smo bistveno pripomogli k boljši kakovosti življenja tako uporabnice kot partnerja, saj sta bila samostojna pri življenjsko pomembni dejavnosti – hranjenju.

Slika 1. F. J., Hranjenje po PEG in izdelava pripomočka za hranjenje

V posameznih primerih smo v sodelovanju s službo za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb na Infekcijski kliniki UKC Ljubljana ugotavljali prisotnost bolnišničnih okužb (MRSA, VRE, ESBL), saj je to pomembno vplivalo na izvajanje storitev osebne higiene v okviru socialne oskrbe. Prav na področju dela s socialnimi oskrbovalci ter pri izvajanju storitev iz sklopa osebne higiene in delu s starejšimi se je največkrat izkazala potreba po vključitvi diplomirane medicinske sestre. Zaradi kompleksnosti zdravstvenih stanj uporabnikov, s katerimi delajo socialni oskrbovalci, je pomembno, da je v njihovo delo vključen tudi zdravstveni tim. Vedno več je namreč izraženih potreb po negi in oskrbi uporabnikov, ki imajo več pridruženih kroničnih nenalezljivih obolenj (osteoporoza, nevrološka obolenja, demenca), ki pomembno vplivajo na način izvedbe osebne higiene predvsem z vidika kakovostne in varne oskrbe. V okviru storitev zdravstvene nege smo se zato velikokrat in redno vključevali v izvedbo posteljne nege pri negibnih uporabnikih, tudi pri takih, ki so priključeni na respirator z vstavljeno traheostomo.

Slika 2. B. M., Izvedba posteljne kopeli in ob tem preveza traheostomalne kanile ter PEG

Redno smo bili vključeni v obravnavo uporabnikov z demenco. Prav je, da medicinske sestre sodelujejo pri oskrbi uporabnika z demenco na vseh ravneh in v vseh oblikah zdravstvenega in socialnega varstva, tudi v domačem okolju (Rolfe, Philips, 1997, v Živič, 2016). Oskrba uporabnikov z demenco je vedno bolj izpostavljena problematika tudi pri storitvah pomoči na domu predvsem zato, ker se vedno več uporabnikov kljub demenci odloča ostati v domačem okolju, zato se tudi v socialnovarstvenih organizacijah kažejo potrebe po vključitvi profila zdravstvene nege. Socialne oskrbovalke nimajo ustreznih znanj in kompetenc za obravnavo bolnikov z demenco, saj ti potrebujejo multidisciplinarni pristop. Obravnava takšnega uporabnika je zelo kompleksna. Tako smo z vključevanjem storitev zdravstvene nege omogočali boljšo komunikacijo med uporabnikom, socialno oskrbovalko ter svojci, ki so bili prav tako vključeni v oskrbo osebe z demenco. Tovrstni uporabniki potrebujejo kontinuirano in koordinirano oskrbo s primerno komunikacijo in empatijo, ki kljub kadrovskim menjavam ostaja enaka in omogoča, da ima uporabnik kljub bolezni umirjeno in kakovostno življenje.

Tudi v domačem okolju se vedno pogosteje srečujemo s paliativno oskrbo, ki naj bi vključevala prilagojeno obvladovanje telesnih, psiholoških in socialnih problemov ter individualno obravnavo uporabnikov. Znotraj projekta smo tako lahko ponudili več storitev predvsem s strokovno oskrbo v najtežjem obdobju življenja osebe v domačem okolju. Z našim delom smo ponudili tudi pomoč in podporo za svojce, ki skrbijo za hudo bolnega. Pozitivni učinki paliativne oskrbe so znanstveno dokazani, zaradi česar paliativna oskrba predstavlja nepogrešljiv sestavni del zdravstvenega varstva v številnih razvitejših deželah. Z naraščanjem števila obolelih za rakom in drugimi kroničnimi obolenji ter podaljšanjem življenjske dobe so potrebe po paliativni oskrbi vse večje, zato bi kot taka morala biti sestavni del zdravstvenega in socialnovarstvenega sistema na vseh ravneh (Paliativna oskrba, 2016).

Slika 3. O. E., Celostna obravnava s socialno oskrbo, zdravstveno nego in fizioterapijo

Iz naslova vseh predstavljenih storitev smo od začetka projekta do septembra 2016 opravili 2072 obiskov oziroma obravnav.

Kot zelo dobra praksa dela se je izkazalo sodelovanje z vodjami in koordinatorji pri izvedbi prvega obiska pomoči na domu. Z združitvijo dveh strok, sociale in zdravstva, smo uporabnika veliko bolj celostno obravnavali. V najobčutljivejšem obdobju, ko so zaradi oslabelosti potrebovali pomoč pri opravljanju osnovnih življenjskih dejavnosti in s tem pomoč na domu, smo lahko poleg socialne oskrbe vključili tudi zdravstveno-terapevtske storitve, hkrati pa smo pripravili primeren načrt dela za izvedbo socialnih storitev. Sodelovali smo tudi pri obravnavi že obstoječih uporabnikov, ko so ti potrebovali več storitev zaradi spremenjenega zdravstvenega stanja.

Prav tako smo med projektom A-Qu-A pripravili in izvedli izobraževanja in usposabljanja za zaposlene v ZOD-u skupaj s fizioterapevtkami in delovnimi terapevtkami. Tako smo od januarja do aprila 2016 izvedli 12 izobraževanj. Za vsako enoto smo pripravili tri sklope izobraževanj, ki so bili izvedeni v enem mesecu. Vključeni so bili skoraj vsi socialni oskrbovalci in strokovne sodelavke ZOD-a.

V prvem sklopu so se izobraževanja nanašala na uporabo zaščitnih sredstev pri delu socialnih oskrbovalcev, osebno higieno in osebno urejenost ter ustrezno higieno pripomočkov, ki jih socialni oskrbovalci uporabljajo pri svojem delu. Prav tako smo v tem sklopu ponovili še pravilno tehniko umivanja in razkuževanja rok ter poudarili pomembnost tega. Ker so izobraževanja trajala skoraj dve uri z odmorom, smo v prvem sklopu izvedli še prikaz premeščanja s pomočjo pripomočkov in brez njih (pasovi, banane, vrtljivi krožnik, podloga za premeščanje po postelji), pravilno uporabo električnega sobnega dvigala za premeščanje negibnih uporabnikov v domačem okolju ter uporabo drugih pripomočkov za bolj varno gibanje in premeščanje uporabnikov z motnjami in omejitvami pri gibanju (pripomočki podporne tehnologije za funkcionalno mobilnost – recipročna hodulja, hodulja s kolesi, bergle).

V drugem sklopu smo predstavili poklicni standard socialni oskrbovalec/socialna oskrbovalka na domu, torej naloge, odgovornosti in kompetence. Sledila je predstavitev namena izvajanja osebne higiene pri uporabnikih ter v povezavi s tem še nekaj posebnosti pri sami izvedbi osebne higiene (opazovanje kože in vidnih sluznic ter higiene ustne votline in zob). Veliko časa smo namenili predstavitvi in pravilni izvedbi posteljne kopeli pri slabo premičnih ali negibnih uporabnikih.

Tretji sklop izobraževanj smo namenili pomembnosti pravilne in primerne komunikacije s starejšimi ter primerni obravnavi uporabnika z demenco. Predstavili smo tudi nekatera teoretična izhodišča, ki se navezujejo na demenco in izmenjavo izkušenj pri izvajanju storitev pomoči na domu.

S pripravljenimi izobraževanji in vključevanjem v delo s socialnimi oskrbovalci smo pomembno prispevali k dvigu kakovosti dela in primernosti obravnave uporabnikov.

Poleg tega smo skupaj z vodjo prostovoljstva v ZOD-u za zunanjo zainteresirano javnost pripravili delavnico Prikaz izvajanja storitve socialne oskrbe na domu – izvedbe oskrbe in nege, ki je potekala v prostorih ZOD-a. Praktično smo prikazali izvedbo oskrbe in nege. Nato smo podobno delavnico Prikaz izvajanja storitve socialne oskrbe na domu – razbremenilni položaji izvedli v sodelovanju s fizioterapevtko ter praktično prikazali primere nameščanja v različne položaje v postelji z namenom razbremenitve, s katerimi si posamezniki lahko olajšajo skrb za onemoglega in slabo premičnega družinskega člana. Vsake delavnice se je udeležilo okoli 15 posameznikov, ki imajo svojca, za katerega skrbijo v domačem okolju in mu želijo ponuditi čim boljšo in primerno oskrbo in nego. Vsi so bili zelo hvaležni za organizacijo tovrstnih delavnic. Za obiskovalce so bile brezplačne.

Sklep

Ker smo želeli z delom in vključitvijo profila diplomirane medicinske sestre in zdravstvene nege med projektom vplivati na dvig kakovosti in strokovnosti pri izvajanju storitev socialne oskrbe, predvsem pri dejavnosti osebne nege uporabnika, smo se odločili za pripravo standardov dela pomoči na domu. Ti so prilagojeni delu v domačem okolju uporabnika, a kljub temu visoko strokovno naravnani v skladu s standardi dela zdravstvene nege. Oblikovali smo delovno skupino 4 socialnih oskrbovalcev (1 predstavnik vsake enote), ki so skupaj z diplomirano medicinsko sestro sodelovali pri pripravi standardov. Pripravili smo standard dela pomoči na domu – uporaba zaščitnih sredstev, britje brade, intimna nega, nega nog, oblačenje in slačenje, osebna higiena, posteljna kopel, prhanje, umivanje las, umivanje rok, ustna higiena. S pripravo standardov želimo doseči sistematičnost pri izvajanju oskrbe, ki je usmerjena k uporabniku, ter kakovostno in strokovno poenotenje dela. Standardi bodo pripravljeni in v uporabi do konca leta 2016.

Literatura

1. Rolfe, G., Philips, L. M. The development and evaluation of the role of an Advanced Nurse Practitioner in dementia an action research project. Int J Nurs Stud 1997; 2: 119–127 v Živič, Z., Multidisciplinarni team – osnova uspešne zdravstvene nege in rehabilitacije. Dosegljivo dne 23. 9. 2016, na: http://www.ljudmila.org/~zzppd/2pgs7.pdf.
2. Paliativna oskrba – projekt Metulj. Dosegljivo dne 26. 9. 2016, na: http://www.paliativnaoskrba.si/kaj-je-paliativna-oskrba.html.